Masszív szülészeti vérzések kezelése, fibrinogén szerepe a postpartum haemorrhagia kezelésében

Dátum
Folyóirat címe
Folyóirat ISSN
Kötet címe (évfolyam száma)
Kiadó
Absztrakt

Az anyai halálozás az elmúlt néhány évtizedbeli jelentős csökkenésének ellenére napjainkban is elfogadhatatlan mértéket ölt világszerte és hazánkban is. Az anyai halálozásért, a direkt okok közül a haemorrhagia, és ezen belül is a postpartum haemorrhagia a legnagyobb százalékban felelős. A terhesség során a nők szervezetében számos változás következik be, melyek lehetővé teszik a magzat kihordását, majd a szülést, és annak túlélését. A placentán a terhesség 40. hetében 500 ml vér áramlik át percenként. Ez az anya szívének plusz terhelést ad, növelnie kell a perctérfogatot, amit úgy ér el a szervezet, hogy emelkedik az anya percenkénti szívösszehúzódásainak száma. Nem nehéz belátni, hogy amennyiben a terhesség vagy a szülés kapcsán vérzéses komplikáció merül fel, a percenkénti akár 500 ml-es vérveszteség hamar halálhoz vezethet, amennyiben nem avatkozunk közbe a terápiás lépések valamelyikével. Antepartum, tehát a 24. terhességi hét után, de még a szülés előtt fellépő, vérzés okai között említjük a placenta praeviát, az abruptio placentaet, valamint egyéb okokat, melyek egyenként az összes eset kb. 30-30 %-áért felelősek. Az antepartum haemorrhagia kezelését három alapvető információ alapján választjuk meg: a terhesség hányadik hetében lép fel a vérzés, milyen a magzat állapota, milyenek az anya vitális paraméterei. Amennyiben a terhesség nem érte el a 37. hetet, törekedni kell a terhesség további fenntartására. Amennyiben a magzat halott, az anya cardiopulmonalisan dekompenzált, vagy bármilyen anyát vagy magzatot veszélyeztető állapot lép fel, a terhesség befejezése a definitív terápia. Amennyiben a terhesség már elérte a 37. hetet, nincs veszélyeztető állapot, az anya és a magzat állapota is megfelelő, úgy a terhességet nem szükséges befejezni. Postpartum haemorrhagiának nevezünk minden olyan 500 ml-t meghaladó vérveszteséget, mely a genitalis traktuson keresztül távozik, s a szülést követő 24 órában (primer postpartum haemorrhagia), vagy 12 hétben (secunder postpartum haemorrhagia) alakul ki. Postpartum haemorrhagiát kiválthatja atonia uteri, visszamaradott méhlepény, genitalia traumája, uterus sérülése, haemostasis zavara. A postpartum haemorrhagia tovább kategorizálható (súlyos és nem súlyos), az elvesztett vér volumenének függvényében, viszont a szakirodalom véleménye megoszlik. Fontos azt is megjegyezni, hogy a keringő vér volumene nagyban függ a gravida testtömegétől, ebből adódóan fontos egyénenként meghatározni, hogy mennyi az a vérveszteség ami nem okoz jelentős haemodinamikai megingást. Ennek megítélésére elővigyázatossággal, de alkalmazható a Shock Index, és a vitális paraméterek monitorozása. A postpartum haemorrhagia kezelésében fontos a mihamarabbi beavatkozás, a megfelelő terápiás lépés kiválasztása. A Klinikusnak lehetőségek tárháza áll rendelkezésére. A napi gyakorlatban gyakran alkalmazunk Oxytocint a szülés során. A készítmény hatása megegyezik az endogén oxytocin hatásával, tehát a méhizomzat összehúzódását fogja eredményezni. Az uterus izomzatának contractiója következtében a placentaágy erei összenyomódnak, a vérzés jelentősen csökken, az élettani véralvadási kaszkád lezajlásának köszönhetően az addig szabadon végződő ércsonkok thrombotisálnak, ezáltal a vérzés eláll. Ahhoz, hogy a véralvadási kaszkád működése élettani legyen, elengedhetetlen a véralvadási faktorok jelenléte. A fibrinogén, vagyis az I-es faktor, szintje terhesség alatt megemelkedik. Amennyiben atonia, vagy placenta praevia, vagy residualis placenta miatt fokozott a vérzés, a fibrinogén szintje jelentősen lecsökken, és ezáltal tovább fokozódik a vérzés (circulus vitiosus). A fibrinogén szintje a postpartum haemorrhagia diagnózisakor prediktív értékű a vérzés súlyosságának megítélésében. A rendelkezésre álló fibrinogén-koncentrátumok, a friss fagyasztott plazma, a cryoprecipitátum mindegyikének célja a faktorpótlás. A vérzés csökkentésére adható tranexámsav, amely hatására a fibrinmátrix intakt marad. Jelentős vérveszteség jelentkezése esetén az anya vitális és labor-paramétereinek monitorozása elengedhetetlen. A haemoglobin-szint és a thrombocyta-szám csökkenése esetén ezeket megfelelő készítménnyel (vvt-koncentrátum, thr-koncentrátum) pótolhatjuk, a transfusiós szabályok betartásával. Mindeközben az elvesztett vérvolumen pótlására infusio adása javasolt (akár 3500 ml-ig krisztalloid és kolloid). A vérzés csillapítására alkalmazhatóak (a gyógyszeres beavatkozásokon túl) fizikális vérzéscsillapítási módszerek. Ezek között ismert eszközös és nem eszközös beavatkozás is. Nem eszközös beavatkozás a manuális méhűri betapintás, mely célja az esetleges reziduális placenta eltávolítása, sérülések felkeresése. Bimanualis uterus compressio végzése során szintén méhűri betapintás történik, mely kiegészül a fundus hasfalon keresztüli erős nyomásával, mellyel szintén a vérzés csökkentését érhetjük el. Ehhez kissé hasonló elven alkalmazható az intrauterin ballonos tamponálás, ahol a beavatkozást végző személy kezét egy ballon váltja fel (Bakri-ballon, Sengstaken-Blakemore Oesophagealis katéter, óvszer), mely 24 (szükség esetén 48) órán keresztül az uterusban marad. Eszköz nélküli beavatkozás a külső aorta kompresszió, mely időleges megoldás. Megfelelő kompresszió esetén a compressiótól distalisan az artériás keringés , ezáltal az arteria uterina keringése is töredékére csökken, így csökkentve a vérzést a fenntartható vérzéscsillapítás kivitelezéséig. Definitív eszközös megoldást jelent az arteria uterina embolisatioja, melynek előnye, hogy idővel az érlumen rekanalizációja bekövetkezik, a flow a beavatkozás előtti normálértéket eléri. Ugyanezen elven jelent megoldást az arteria uterina ligatio, azzal a hátránnyal, hogy ebben az esetben az arteria uterinában a keringés felfüggesztése definitív. A legdrasztikusabb, és a legkevésbé kívánatos terápiás lehetőség a hysterectomia, viszont ennek hatékonysága 100%. Kiemelendő a fibrinogén-szint vizsgálatának és interpretációjának szerepe a vérzés súlyosságának megítélésében és előrejelzésében. A vérzés közben mért alacsony fibrinogén-szint pozitív prediktív értéke egyedülálló a haemostaseológiai vizsgálatok közül, értékelése jelentős támaszt nyújthat a klinikus számára abban, hogy mely kezelési módszer lesz a célravezető, milyen beavatkozásra kell felkészülnie a vérzés mértékének függvényében.

Leírás
Kulcsszavak
Fibrinogén, Masszív szülészeti vérzés, Postpartum Haemorrhagia
Forrás