Ápolási munkánk során a hozzánk fordult betegek állapotának javulását vagyunk hivatottak elősegíteni. Nemzetközi tanulmányokban igazolták, hogy a nem várt események több mint fele megelőzhető, ezért az esemény természetére irányuló jellemzők meghatározása, a jelentési rendszerek bevezetése Magyarországon is szerves részeként jelent meg az ellátási folyamatban. A betegbiztonsági szempontok érvényesítése a pszichiátriai szakkórházban is kiemelkedő szempontként van jelen, így 2007 óta a NEVES jelentési rendszerhez kapcsolódtunk. Vizsgálatom célja a nem várt események közül az elesés, mögöttes tényezőinek feltárására bevezetett elesés kockázat felmérő lap, és a javító intézkedések hatékonyságának elemzése. További célként határoztam meg, hogy bebizonyítsam, hogy a tudatos, dokumentált klinikailag megalapozott szempontok szerint rangsorolt elesés kockázatú betegek esetében az elesés megelőzhető. A nem várt események adatlapjait két idődimenzióban vizsgáltam meg, melyek között az elesés kockázatfelmérő lap alkalmazása a beteg elesések számának csökkenését eredményezte. Az esés kialakulásához kapcsolódó tevékenységekben történt változás, a szakdolgozók részéről történő tudatos odafordulás eredménye. A vizsgálatom rámutatott a szakdolgozói munkarendek napszakaiban történt esési események közötti különbségekre, mely új megvilágításba helyezi a jelenleg működő munkaszervezési folyamatokat. A szakmai specifikum, mely a pszichiátriai betegek kognitív funkcióinak jellemzői a vizsgálatban konkrétan meg is jelentek. A beteg irányába végzett ápolásszervezési feladatok nem nélkülözik a betegbiztonságot fenntartó szemléletet. A pszichiátriai betegek ellátása, ápolása fokozottabb figyelmet igényel a szakdolgozóktól, mely során a betegbiztonság az egyik legfontosabb feladat. Jelen szakdolgozatban a szemléletváltozásnak, adatokkal alátámasztható eredményét mutatom be.