A kardiális reszinkronizációs kezelés – új koncepciók és technikák

Abstract

Bevezetés: A szívelégtelenségben (SZE) alkalmazott kardiális reszinkronizációs terápiára (CRT) adott válasz reverz remodellingen (bal kamrai ejekciós frakció [BK EF] változásán) alapuló reszponder/nonreszponder dichotóm megítélése két szempontból pontatlan: egyrészt nem különíti el azokat a betegeket, akiknél kimutatható reverz remodelling ellenére megáll a csökkent ejekciós frakcióval járó szívelégtelenség (HFrEF) progressziója (nonprogresszorok), holott ez önmagában kedvező terápiás válasznak tekinthető; másrészt figyelmen kívül hagyja a klinikai állapot változását a beültetést követően. Jobb Tawara-szárblokk (JTSZB) morfológiájú, széles QRS-ű betegekben a konvencionális biventrikuláris CRT válasza jellemzően kedvezőtlen; ebben a populációban alternatívát jelenthet a vezetőrendszeri ingerlés (CSP), amely a His–Purkinje-rendszer közvetlen aktiválásával – His-köteg ingerléssel (HBP) vagy bal Tawara-szár-területi ingerléssel (LBBAP) – törekszik fiziológiás reszinkronizációra. Módszerek: A defibrillátor funkcióval kiegészített CRT-készülékkel (CRT-D) kezelt egyéves BK EF-változás alapján reszponder (EF változás ≥ 10%), nonprogresszor (EF változás 0-9%) és progresszor (BK EF romlás) csoportba soroltunk, szívtranszplantáció- (HTX-) és bal kamrai segédeszköz- (LVAD-) mentes túlélést primer végpontként alkalmazva. A csoportokat az implantáció körüli egy éven belüli major klinikai epizóddal – SZE miatti hospitalizáció és/vagy kamrai ritmuszavar – kombinálva javuló, stabilizálódó és romló fenotípusba reklasszifikáltuk. Kutatásunk második felében pedig JTSZB EKG morfológiájú HFrEF-betegek körében a CSP hatásait echokardiográfiával és a klinikai állapot változásának funkcionális paramétereivel (6-perces sétatávolság, NYHA osztályozás és NT-proBNP szint) értékeltük 6 hónapos utánkövetéssel. Eredmények: A reszponder (119 fő), nonprogresszor (79 fő) és progresszor (69 fő) csoportok hosszú távú túlélése egyértelműen elkülönült: a reszponderek mutatták a legkedvezőbb, a progresszorok a legrosszabb prognózist, a nonprogresszorok köztes túlélést értek el. Mindhárom echokardiográfiás alcsoportban az egy éven belül bekövetkező major klinikai epizód az echokardiográfiás választól függetlenül rossz prognózissal társult. A hasonló túlélésű betegek reklasszifikációjával javuló, stabilizálódó és romló csoportokat különítettünk el, melyek közül a romló fenotípus kiemelten kedvezőtlen kimenetellel járt. JTSZB EKG morfológiájú betegekben a CSP a betegek mintegy 80%-ában (14 beteg, HBP/LBBAP) volt technikailag sikeresen kivitelezhető; ezekben a beavatkozás szignifikáns elektromos reszinkronizációt (QRS-rövidülés, JTSZB-korrekció), bal kamrai reverz remodellinget, javuló mechanikai szinkróniát és deformációt (GLS), valamint a miokardiális munka hatékonyságának emelkedését eredményezte, amit a funkcionális kapacitás (NYHA funkcionális osztály, 6 perces járásteszt) és az NT-proBNP szintjének kedvező irányú változása kísért. Konklúzió: Eredményeink alapján megállapíthatjuk, hogy a CRT válasz értékelése során a strukturális–klinikai kompozit klasszifikáció pontosabb prognosztikai rétegzést biztosíthat, mint a hagyományos bináris felosztás, lehetővé téve a legvulnerabilisabb betegcsoport megbízhatóbb azonosítását. A biventrikuláris ingerlésre kevésbé alkalmas JTSZB-s betegekben a CSP pedig hatékony fiziológiás reszinkronizációs alternatívát jelent. Introduction: The reverse-remodelling-based responder/non-responder dichotomy used to assess response to cardiac resynchronization therapy (CRT) in heart failure (HF) — based on left ventricular ejection fraction (LVEF) change — is inaccurate in two aspects: first, it fails to distinguish patients with HF with reduced ejection fraction (HFrEF) in whom disease progression is halted despite the absence of measurable reverse remodelling (non-progressors), even though this represents a favourable therapeutic response; second, it disregards the change in clinical status following CRT implantation. In patients with right bundle branch block (RBBB) morphology and a wide QRS complex, the response to conventional biventricular CRT is typically unfavourable; in this population, conduction system pacing (CSP) — which achieves physiological resynchronization through direct activation of the His–Purkinje system via His bundle pacing (HBP) or left bundle branch area pacing (LBBAP) — may represent an alternative approach. Methods: Patients treated with a CRT device with defibrillator function (CRT-D) were classified by one-year LVEF change into responder (EF change ≥10%), non-progressor (EF change 0–9%), and progressor (LVEF deterioration) groups, using heart transplantation (HTx)- and left ventricular assist device (LVAD)-free survival as the primary endpoint. These groups were reclassified by incorporating major clinical episodes — HF hospitalization and/or ventricular arrhythmia — occurring within one year postimplantation, yielding improved, stabilized, and worsened phenotypes. In the second part of our study, the effects of CSP were evaluated by echocardiography and functional parameters reflecting clinical status — 6-minute walk distance, New York Heart Association (NYHA) class, and NT-proBNP level — over a 6-month follow-up in HFrEF patients with RBBB morphology. Results: Long-term survival clearly diverged among the responder (n=119), non-progressor (n=79), and progressor (n=69) groups, with responders showing the most favourable and progressors the poorest prognosis, while non-progressors showed an intermediate outcome. Within each echocardiographically defined subgroup, a major clinical episode occurring within the first year was associated with a poor prognosis independent of echocardiographic response. Reclassifying patients with comparable survival identified improved, stabilized and worsened groups, of which the worsened phenotype carried a markedly unfavourable outcome. In patients with RBBB morphology, CSP was technically successful in approximately 80% of cases (14 patients, HBP/LBBAP); in these patients, the procedure achieved significant electrical resynchronization (QRS shortening, correction of the RBBB pattern), left ventricular reverse remodelling, improved mechanical synchrony and deformation (global longitudinal strain, GLS), and enhanced myocardial work efficiency, accompanied by favourable changes in functional capacity (NYHA class, 6-minute walk distance) and NT-proBNP level. Conclusion: Our findings indicate that, in assessing CRT response, a structural–clinical composite classification allows more accurate prognostic stratification than the conventional binary approach, enabling more reliable identification of the most vulnerable population. In patients with RBBB, who are less suitable for conventional biventricular pacing, CSP represents an effective physiological resynchronization alternative.