Masszív szülészeti vérzések kezelése, fibrinogén szerepe a postpartum haemorrhagia kezelésében

A tétel rövid nézete
dc.contributor.advisorPóka, Róbert
dc.contributor.advisordeptDebreceni Egyetem::Általános Orvostudományi Kar::Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikahu_HU
dc.contributor.authorGuba, Anett Ágota
dc.contributor.departmentDE--Általános Orvostudományi Karhu_HU
dc.contributor.opponentJuhász, Alpár Gábor
dc.contributor.opponentKacska, Sándor
dc.contributor.opponentdeptDebreceni Egyetem::Általános Orvostudományi Kar::Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikahu_HU
dc.contributor.opponentdeptDebreceni Egyetem::Általános Orvostudományi Kar::Sebészeti Intézethu_HU
dc.date.accessioned2018-11-19T11:12:49Z
dc.date.available2018-11-19T11:12:49Z
dc.date.created2018
dc.description.abstractAz anyai halálozás az elmúlt néhány évtizedbeli jelentős csökkenésének ellenére napjainkban is elfogadhatatlan mértéket ölt világszerte és hazánkban is. Az anyai halálozásért, a direkt okok közül a haemorrhagia, és ezen belül is a postpartum haemorrhagia a legnagyobb százalékban felelős. A terhesség során a nők szervezetében számos változás következik be, melyek lehetővé teszik a magzat kihordását, majd a szülést, és annak túlélését. A placentán a terhesség 40. hetében 500 ml vér áramlik át percenként. Ez az anya szívének plusz terhelést ad, növelnie kell a perctérfogatot, amit úgy ér el a szervezet, hogy emelkedik az anya percenkénti szívösszehúzódásainak száma. Nem nehéz belátni, hogy amennyiben a terhesség vagy a szülés kapcsán vérzéses komplikáció merül fel, a percenkénti akár 500 ml-es vérveszteség hamar halálhoz vezethet, amennyiben nem avatkozunk közbe a terápiás lépések valamelyikével. Antepartum, tehát a 24. terhességi hét után, de még a szülés előtt fellépő, vérzés okai között említjük a placenta praeviát, az abruptio placentaet, valamint egyéb okokat, melyek egyenként az összes eset kb. 30-30 %-áért felelősek. Az antepartum haemorrhagia kezelését három alapvető információ alapján választjuk meg: a terhesség hányadik hetében lép fel a vérzés, milyen a magzat állapota, milyenek az anya vitális paraméterei. Amennyiben a terhesség nem érte el a 37. hetet, törekedni kell a terhesség további fenntartására. Amennyiben a magzat halott, az anya cardiopulmonalisan dekompenzált, vagy bármilyen anyát vagy magzatot veszélyeztető állapot lép fel, a terhesség befejezése a definitív terápia. Amennyiben a terhesség már elérte a 37. hetet, nincs veszélyeztető állapot, az anya és a magzat állapota is megfelelő, úgy a terhességet nem szükséges befejezni. Postpartum haemorrhagiának nevezünk minden olyan 500 ml-t meghaladó vérveszteséget, mely a genitalis traktuson keresztül távozik, s a szülést követő 24 órában (primer postpartum haemorrhagia), vagy 12 hétben (secunder postpartum haemorrhagia) alakul ki. Postpartum haemorrhagiát kiválthatja atonia uteri, visszamaradott méhlepény, genitalia traumája, uterus sérülése, haemostasis zavara. A postpartum haemorrhagia tovább kategorizálható (súlyos és nem súlyos), az elvesztett vér volumenének függvényében, viszont a szakirodalom véleménye megoszlik. Fontos azt is megjegyezni, hogy a keringő vér volumene nagyban függ a gravida testtömegétől, ebből adódóan fontos egyénenként meghatározni, hogy mennyi az a vérveszteség ami nem okoz jelentős haemodinamikai megingást. Ennek megítélésére elővigyázatossággal, de alkalmazható a Shock Index, és a vitális paraméterek monitorozása. A postpartum haemorrhagia kezelésében fontos a mihamarabbi beavatkozás, a megfelelő terápiás lépés kiválasztása. A Klinikusnak lehetőségek tárháza áll rendelkezésére. A napi gyakorlatban gyakran alkalmazunk Oxytocint a szülés során. A készítmény hatása megegyezik az endogén oxytocin hatásával, tehát a méhizomzat összehúzódását fogja eredményezni. Az uterus izomzatának contractiója következtében a placentaágy erei összenyomódnak, a vérzés jelentősen csökken, az élettani véralvadási kaszkád lezajlásának köszönhetően az addig szabadon végződő ércsonkok thrombotisálnak, ezáltal a vérzés eláll. Ahhoz, hogy a véralvadási kaszkád működése élettani legyen, elengedhetetlen a véralvadási faktorok jelenléte. A fibrinogén, vagyis az I-es faktor, szintje terhesség alatt megemelkedik. Amennyiben atonia, vagy placenta praevia, vagy residualis placenta miatt fokozott a vérzés, a fibrinogén szintje jelentősen lecsökken, és ezáltal tovább fokozódik a vérzés (circulus vitiosus). A fibrinogén szintje a postpartum haemorrhagia diagnózisakor prediktív értékű a vérzés súlyosságának megítélésében. A rendelkezésre álló fibrinogén-koncentrátumok, a friss fagyasztott plazma, a cryoprecipitátum mindegyikének célja a faktorpótlás. A vérzés csökkentésére adható tranexámsav, amely hatására a fibrinmátrix intakt marad. Jelentős vérveszteség jelentkezése esetén az anya vitális és labor-paramétereinek monitorozása elengedhetetlen. A haemoglobin-szint és a thrombocyta-szám csökkenése esetén ezeket megfelelő készítménnyel (vvt-koncentrátum, thr-koncentrátum) pótolhatjuk, a transfusiós szabályok betartásával. Mindeközben az elvesztett vérvolumen pótlására infusio adása javasolt (akár 3500 ml-ig krisztalloid és kolloid). A vérzés csillapítására alkalmazhatóak (a gyógyszeres beavatkozásokon túl) fizikális vérzéscsillapítási módszerek. Ezek között ismert eszközös és nem eszközös beavatkozás is. Nem eszközös beavatkozás a manuális méhűri betapintás, mely célja az esetleges reziduális placenta eltávolítása, sérülések felkeresése. Bimanualis uterus compressio végzése során szintén méhűri betapintás történik, mely kiegészül a fundus hasfalon keresztüli erős nyomásával, mellyel szintén a vérzés csökkentését érhetjük el. Ehhez kissé hasonló elven alkalmazható az intrauterin ballonos tamponálás, ahol a beavatkozást végző személy kezét egy ballon váltja fel (Bakri-ballon, Sengstaken-Blakemore Oesophagealis katéter, óvszer), mely 24 (szükség esetén 48) órán keresztül az uterusban marad. Eszköz nélküli beavatkozás a külső aorta kompresszió, mely időleges megoldás. Megfelelő kompresszió esetén a compressiótól distalisan az artériás keringés , ezáltal az arteria uterina keringése is töredékére csökken, így csökkentve a vérzést a fenntartható vérzéscsillapítás kivitelezéséig. Definitív eszközös megoldást jelent az arteria uterina embolisatioja, melynek előnye, hogy idővel az érlumen rekanalizációja bekövetkezik, a flow a beavatkozás előtti normálértéket eléri. Ugyanezen elven jelent megoldást az arteria uterina ligatio, azzal a hátránnyal, hogy ebben az esetben az arteria uterinában a keringés felfüggesztése definitív. A legdrasztikusabb, és a legkevésbé kívánatos terápiás lehetőség a hysterectomia, viszont ennek hatékonysága 100%. Kiemelendő a fibrinogén-szint vizsgálatának és interpretációjának szerepe a vérzés súlyosságának megítélésében és előrejelzésében. A vérzés közben mért alacsony fibrinogén-szint pozitív prediktív értéke egyedülálló a haemostaseológiai vizsgálatok közül, értékelése jelentős támaszt nyújthat a klinikus számára abban, hogy mely kezelési módszer lesz a célravezető, milyen beavatkozásra kell felkészülnie a vérzés mértékének függvényében.hu_HU
dc.description.courseáltalános orvoshu_HU
dc.description.courseactnappalihu_HU
dc.description.courselangmagyarhu_HU
dc.description.degreeegységes, osztatlanhu_HU
dc.format.extent36hu_HU
dc.identifier.urihttp://hdl.handle.net/2437/259271
dc.language.isohuhu_HU
dc.subjectFibrinogénhu_HU
dc.subjectMasszív szülészeti vérzéshu_HU
dc.subjectPostpartum Haemorrhagiahu_HU
dc.subject.dspaceDEENK Témalista::Orvostudomány::Szülészet, nőgyógyászathu_HU
dc.titleMasszív szülészeti vérzések kezelése, fibrinogén szerepe a postpartum haemorrhagia kezelésébenhu_HU
Fájlok
Gyűjtemények
Hallgatói dolgozatok (Általános Orvostudományi Kar)