Autológ őssejtátültetés szerepe a myeloma multiplex kezelésében

Tamáska Péter (DEOEC – ÁOK, VI évfolyam 6. csoport)

Összefoglalás: A myeloma multiplex a csontvelő multifokális, monoklonális, rosszindulatú plazmasejtes daganata. Az összes rosszindulatú daganat 1%-át, míg a malignus hematológiai betegségek mintegy 10 %-át teszi ki. Viszonylag ritka betegség, incidenciája évenként 4 új eset/100 000 lakos a nyugati világban, gyakorisága közel másfélszeresére növekedett az elmúlt 60 év folyamán. A myeloma multiplex az időskor betegsége, a diagnózis felállításakor a betegek átlagos életkora 60-70 év, férfiaknál valamivel gyakoribb. Bár az etiológiája nem ismert, vannak bizonyos rizikófaktorok melyek elősegíthetik kialakulását. A betegség osteolytikus csontléziókat, patológiás töréseket okoz, illetve a szérumban és a vizeletben a monoclonális fehérje felszaporodásához vezet típusos esetben. A plazmasejtek termelik az immunglobulinokat, amelyek nehéz- és könnyűláncból épülnek fel. Egy ilyen sejt myelomás transzformációja során a számtalan utódsejt ugyanazt az adott immunglobulint fogja termelni, mely így a vérben jelentős mértékben felszaporodik, és a szérum elektroforézis vizsgálata során egy vékony csúcsot fog adni (az úgynevezett M grádiens), amely szinte a myeloma multiplex tumormarkerének is felfogható. Az úgynevezett könnyűlánc myelomában a transzformálódott plazmasejtek fehérje szintézise zavart szenved, ezáltal az immunglobulinnak, csak a könnyűlánca fog szintetizálódni. Ha a plazmasejt nem szecernál immunglobulint akkor beszélünk non-secretoros myelomárol. A panaszok közül gyakran a csontfájdalom az első, ezen kívül a gyorsult vérsejtsüllyedés, az anemia, és a vesekárosodás szerepel a vezető tünetek között, azonban a betegség kezdetben 20 %-ban tünetmentes. A fokozott csontlebontás következtében a vérben megemelkedik a kalcium szint. A betegség csontvelői térfoglalásával leucocytopenia, anemia, thrombocytopenia alaklulhat ki. A diagnózis és a prognózis megítélés céljából fontos szerep jut a rutin laboratóriumi vizsgálatoknak, radiológiai eljárásoknak, a csontvelő komlex vizsgálatának (morfológia, immunhisztokémia, cytogenetika, molekuláris genetika, áramlási cytometria) és az immunglobulinok vizsgálatának. Napjainkban a myeloma multiplex stádium besorolására az ISS rendszert alkalmazzák, amely az albumin és a béta-2 mikroglobulin értékein alapszik. Fontos az aktív myeloma elkülönítése a MGUS-től illetve a smoldering myelomától, mivel utóbbi két esetben csak szigorú megfigyelés ajánlott. A MGUS esetek évente 1 %-a myelomába transzformálódik, míg a smoldering myelomák általában néhány év után kezelést igénylő myeloma multiplexé alakulnak. Korábbi, az ASCT megelőző hagyományos kezelésekkel az átlagos túlélés 1-3 év között volt. Jelenlegi álláspont szerint a legjobb kezelési eredmény úgy érhető el, ha a diagnózist követően az arra alkalmas betegnél indukciós kezelést alkalmazunk, majd minél hamarabb a beteget high-dose kemoterápiában és autológ őssejtátültetésben részesítjük, majd az így elért eredményt valamilyen fenntartó kezeléssel megőrizzük, esetleg javítjuk. Ezzel a kezelési eljárással a korábbi, hagyományos kezelésekkel elérhető élettartam megduplázását lehet elérni. Indukciós kezelésként VAD, thalidomid, bortezomib, vagy utóbbi két gyógyszer kombinációját alkalmaztuk dexamethasonnal kiegészítve Saját adatainkat feldolgozva azt az eredményt kaptuk, hogy a betegek több mint 82,60 %-a túlélte a 3 évet, sőt 64,48%-a az 5 évet is. A nemzetközi tanulmányok által leginkább elfogadott indukciós terápia jelenleg a bortezomib + IMID + dexamethason kombináció, melyből a transzplantációt megelőzően általában 3-4 ciklust adnak. Az ASCT kockázata minimális, a betegek több mint 95 %-a túléli a transzplantációt, a transzplantációval közvetlenül összefüggésbe hozható halálozás ritka, saját tanulmányunkban ilyen esettel nem találkoztunk. Mivel az ASCT nem gyógyítja meg a beteget, a betegség előbb utóbb visszatér, ezért mindenképpen célszerű fenntartó kezelést alkalmazni, melyre legjobb a lenalidomid, a bortezomib és/vagy a thalidomid, esetenként az interferon adása. Tanulmányunk eredményeiből kiolvasható, hogy 34 esetben történt ezen gyógyszerekkel fenntartó kezelés, ám a relatíve alacsony betegszám illetve a követési időintervallum rövidsége miatt teljes biztonsággal nem tudunk nyilatkozni ezen kezelések hosszú távú hatékonyságról, ám az eredmények bíztatóak. Számos haematológiai megbetegedés kezelése az utóbbi évtizedben óriási fejlődésen ment keresztül új gyógyszerek fejlesztése és használata révén, ám a bíztató eredmények ellenére a myeloma multiplex teljes gyógyulására vonatkozóan még nem született megfelelő gyógymód.