A heparin-indukálta thrombocytopenia

A tétel rövid nézete
dc.contributor.advisorOláh, Zsolt
dc.contributor.advisordeptDebreceni Egyetem::Orvos- és Egészségtudományi Centrum::Általános Orvostudományi Kar::Belgyógyászati Intézet::Trombózis és Hemosztázis Központhu_HU
dc.contributor.authorSzaniszló, Dóra Edina
dc.contributor.departmentDE--Általános Orvostudományi Karhu_HU
dc.contributor.opponentKerényi, Adrienne
dc.contributor.opponentIlonczai, Péter
dc.contributor.opponentdeptDebreceni Egyetem::Orvos- és Egészségtudományi Centrum::Általános Orvostudományi Kar::Laboratóriumi Medicina Intézethu_HU
dc.contributor.opponentdeptDebreceni Egyetem::Orvos- és Egészségtudományi Centrum::Általános Orvostudományi Kar::Belgyógyászati Intézet::Trombózis és Hemosztázis Központhu_HU
dc.date.accessioned2017-01-11T12:36:07Z
dc.date.available2017-01-11T12:36:07Z
dc.date.created2013
dc.description.abstractA heparin készítményeket évtizedek óta széles körben alkalmazzák az orvosi gyakorlatban, szinte nélkülözhetetlenek, ha antikoaguláns terápiáról van szó. Évente betegek ezreinek életét mentik meg. Széles körű elterjedésükben szerepet játszott, hogy viszonylag ritkán kell súlyos szövődményekkel számolni adagolásuk folyamán. Azonban a súlyos komplikáció fellépte nem kizárt, amennyiben bekövetkezik, azt minden gyakorló orvosnak fel kell ismernie és meg kell tennie azon lépéseket, melyek megakadályozzák a folyamat progresszióját. A heparin-indukálta thrombocytopenia a heparin kezelés egyik legsúlyosabb szövődménye, mely gyakran thromboemboliás komplikációkhoz vezet, veszélyeztetve ezzel a beteg életét. A jelenség hátterében immunológiai mechanizmus áll: a heparin alkalmazása során kialakuló PF4/heparin komplexek ellen IgG típusú autoantitestek termelődhetnek. A heparin-PF4-IgG komplexek kötődnek a thrombocyták, monocyták, endothel sejtek felszínéhez, miáltal a sejtek aktiválódnak, s hypercoagulabilis állapot alakul ki. A consumptio eredményeként thrombocytopenia jön létre. A thrombocytopenia típusos megjelenési forma esetén a kezelés 5-14. napja között alakul ki. A vérlemezkeszám csökkenés akkor felel meg a diagnosztikus kritériumoknak, ha az a kiindulási érték legalább felére csökken, vagy ha minimum 30%-os csökkenés 100 G/l alatti thrombocytaszámot eredményez. Az IgG típusú HIT antitestek kimutatása a keringésben szintén szükséges a HIT diagnózisához. További fontos feltétel, hogy a thrombocytopenia egyéb oka nagy valószínűséggel kizárható legyen. A HIT/T diagnosztikáját pontrendszerek segítik a klinikusok számára. Jelenleg a HIT/T fennállásának valószínűsége a 4T score segítségével becsülhető meg a legpontosabban. Ha a klinikai kép és a teszt eredménye alapján reális esélye van a HIT/T fennálltának, akkor el kell végezni az anti-PF4/heparin antitestek kimutatására szolgáló ELISA tesztet. Ha a teszt negatív eredményt ad, akkor a HIT/T diagnózisa nagy valószínűséggel kizárható. Lehetőség szerint funkcionális teszt elvégzése is javasolt, mely az antitestek thrombocytaaktiváló képességét bizonyíthatja. A HIT esetek fele thrombosissal társul, leggyakrabban az alsó végtagok mélyvénái záródnak el, de az esetek 20%-ában artériás thrombosissal találkozunk. A kórkép kimenetelét alapvetően meghatározza az időben történő felismerés, s az ajánlásoknak megfelelően végzett kezelés. A HIT/T kórisméjét követően azonnal fel kell függeszteni mindennemű heparin készítmény alkalmazását, s alternatív antikoaguláns készítménnyel kell folytatni a terápiát, ami lehet direkt trombin inhibitor (DTI) (lepirudin, bivalirudin, argatroban) vagy indirekt faktor Xa gátló készítmény (danaparoid, fondaparinux). A jövőben a HIT/T kezelésére használt szerek közé az új típusú, oralis, direkt antikoaguláns készítmények is bekerülhetnek. Mivel a thrombotikus szövődmények kialakulásának fokozott valószínűsége az akut szak lezajlását követően is fennáll, HIT esetén legalább négy hétig, HITT-ben pedig legalább három hónapig ajánlott folytatni az antikoaguláns kezelést. Erre a célra a kumarin készítményeket használják leggyakrabban, melyek bevezetése HIT/T-ben számos hibalehetőséget rejt magában. HIT/T-ben ugyanis relatíve gyakran találkozunk a kumarin- indukálta bőrnecrosis és vénás végtagi gangraena képével, amit négy esetismertetéssel is demonstráltam. Ennek oka, hogy a kórképpel együtt járó prothrombotikus állapot és a VKA kezelés első pár napjában létrejövő hypercoagulabilis állapot összegződik. Ezen szövődmény gyorsan alakul ki, általában mire felismerésre kerül, a beteg végtagjait már nem lehet megmenteni, az amputáció sok esetben elkerülhetetlen. Nem ritka a halálos kimenetel sem. A szövődmények megelőzésének egyetlen lehetősége az előírásoknak megfelelően végzett terápiavezetés, azaz a kumarin készítmények alkalmazása csak a thrombocytaszám helyreállása után, megnyugtató klinikai kép esetén, kis dózisban kezdhető el valamely alternatív antikoaguláns szer használatának védelmében. Az alternatív parenteralis antikoaguláns készítmény akkor hagyható el, ha az INR értéke két egymást követő napon eléri a terápiás tartományt. Sajnos azonban vannak olyan esetek is, amikor a helyes terápiavezetés ellenére sem tudjuk kivédeni a kumarin necrosis kialakulását. A HIT/T diagnosztikájának fejlődése sokat segíthet a gyakorló orvosnak, ha a klinikai kép alapján bizonytalan a HIT/T kórisméjét illetően. Nagyon fontos, hogy a szükséges diagnosztikus vizsgálatok időben megtörténjenek, s ha a gyanú igazolódik, azonnal megkezdődjön az akár életmentő kezelés. Számos készítmény létezik, mely alkalmas a HIT/T kezelésére, mégis nagy szakértelmet kíván a helyes terápia kiválasztása. Ha mind a diagnosztika, mind a terápia az ajánlásoknak megfelelően történik, akkor remélhetőleg még tovább fog csökkenni a kórkép mortalitása.hu_HU
dc.description.courseáltalános orvostudományihu_HU
dc.description.courseactnappalihu_HU
dc.description.courselangmagyarhu_HU
dc.description.degreeegységes, osztatlanhu_HU
dc.format.extent36hu_HU
dc.identifier.urihttp://hdl.handle.net/2437/233905
dc.language.isohuhu_HU
dc.subjectheparin-indukálta thrombocytopeniahu_HU
dc.subjectkumarin-necrosishu_HU
dc.subjectvénás végtagi gangraenahu_HU
dc.subject.dspaceDEENK Témalista::Orvostudományhu_HU
dc.titleA heparin-indukálta thrombocytopeniahu_HU
Fájlok
Gyűjtemények
Hallgatói dolgozatok (Általános Orvostudományi Kar)